Методика геморроидэктомии по Фергюсону, по Миллигану-Моргану
геморроидэктомия по миллигану моргану — радиальное кожно-слизистое иссечение увеличенных геморроидальных узлов (правых передних и задних, левого латерального) с перевязкой сосудистой ножки. Кожно-слизистый дефект ушивается (Фергюсон) или остается открытым (Миллиган-Морган). При очень больших узлах и циркулярном геморрое иногда предпочтительно иссечение правых передних и задних узлов единым блоком.
При тромбозе наружных геморроидальных узлов — минимальное иссечение.
а) Место проведения. Стационар, операционная (амбулаторная операция может быть выполнена у отобранных пациентов).
б) Альтернатива: • Степлерная геморроидэктомия. • Геморроидэктомия по Вайтхеду. • Лигирование и другие амбулаторные процедуры.
в) Показания для геморроидэктомии: • Внутренний геморрой: — Стадия (II-)III при выраженных наружных узлах. — Невправляемые узлы, т.е. геморрой IV стадии. — Вовлечение всех трех узлов. — Геморроидэктомия у пациентов, практикующих анальные половые контакты. • Тромбоз наружных геморроидальных узлов (< 72 часов после начала, иногда, в случае обширного тромбоза, дольше).
г) Подготовка к удалению геморроя: • В плановых случаях: обследование толстой кишки в соответствии с принятыми стандартами. • Назначение двух очистительных клизм до операции. Одна внутривенная профилактическая инъекция антибиотика. Обработка прямой кишки раствором йодповидона.
д) Этапы операции геморроидэктомии:
1. Положение пациента: любое, но положение лежа на животе в виде «складного ножа» с ягодицами, разведенными полосками лейкопластыря, имеет ряд преимуществ — наилучший обзор и удобство доступа для хирурга/ассистента, снижение притока крови к геморроидальным сплетениям. А) Классическое иссечение внутренних/наружных геморроидальных узлов:
2. Пудендо/перианальная блокада 15-20 мл местного анестетика в дополнение к общему обезболиванию для лучшего расслабления анального сфинктера.
3. Введение тампона в прямую кишку и последующее его выведение позволяет выявить выпадающие ткани.
4. Введение анального зеркала Hill-Fergusson.
5. Прошивание сосудистой ножки (лигатура не срезается, а используется в качестве метки). Операция при геморрое
6. Захват геморроидального узла и его наружного компонента двумя зажимами.
7. V-образный разрез от основания геморроидального узла без перехода на край ануса; линия разреза маркируется электрокоагулятором. Для предотвращения риска развития стриктуры между иссекаемыми участками необходимо оставить адекватные мостики ткани.
8. Тщательная диссекция от мышцы сфинктера. Все мышечные волокна осторожно отодвигаются от геморроидальной ткани. Выбор инструмента для диссекции (ножницы, электрокоагуляция, гармонический скальпель, лазер) — предмет личных предпочтений.
9. Дополнительное обвязывание сосудистой ножки наложенной лигатурой, удаление препарата. Гемостаз.
10. Миллиган-Морган: рана остается открытой. Фергюсон: рана ушивается непрерывным рассасывающимся швом с погружением культи сосудистой ножки на проксимальном конце раны, за исключением небольшого сегмента снаружи, оставляемого для оттока отделяемого.
11. Удаление остальных геморроидальных узлов аналогичным образом. Крайне важно оставить достаточный промежуток ткани между узлами: если края ран смыкаются при установленном в анальный канал ретракторе среднего размера, риск развития стриктуры минимален.
Б) Иссечение тромбированного наружного геморроидального узла: 2. Местная анестезия вокруг тромбированного геморроидального узла и под ним. 3. Иссечение овальным разрезом (более предпочтительно, чем просто разрез) наружного компонента (без распространения в анальный канал): энуклеация тромба. 4. Ушивание раны или ее открытое ведение. е) Анатомические структуры, подверженные риску повреждения. Наружный анальный сфинктер, анодерма. ж) Послеоперационный период. Препараты, размягчающие стул, клетчатка, обезболивающие средства. Сидячие ванночки. з) Осложнения. Кровотечение (1-6%), задержка мочеиспускания (5-20%), инфекция (5-10%), тазовый/промежностный сепсис, вялое заживление раны, рецидив геморроя, недержание стула/газов: (2-10%), анальная стриктура (до 6%). Риск необходимости в колостомии: около 0,1% случаев.